Cassazione penale, sez. IV, 27marzo-10 ottobre 2001, n. 36519 - Pres. Sciuto - Rel. Losapio - P.M. Leo - ric. Cicarelli

La Corte Rileva

1. Dalla sentenza impugnata risulta che il giorno 22 ottobre 1993, nell’ospedale di Caltagirone, Giuseppe Margani, cui era stata praticata anestesia generale al fine di procedere ad intervento di artroscopia in blocco meniscale, perdette la vita per collasso cardiocircolatorio conseguente a insufficienza respiratoria causante asfissia. Si ritenne di individuare la causa di tale grave situazione nell’azione del farmaco utilizzato per realizzare l’anestesia, sicché il medico che a tanto aveva provveduto, odierno ricorrente, venne chiamato a rispondere della morte del paziente, a titolo di colpa, secondo la rubrica rielaborata in sede dibattimentale.

2. Infatti, alla dottoressa Cicarelli venne addebitato un ampio spettro di negligenze, imprudenze ed imperizie riassunte nella sentenza impugnata nel seguente capitolato: "per avere, nel praticare l’anestesia al Mangani, [...] non tenendo conto delle alterazioni anatomiche del collo presentate dal paziente (collo corto ed ipomobile) che impedivano una corretta iperestensione del capo con mancato allineamento del canale faringo-laringeo e susseguente visualizzazione dello spazio glottico, desistito inopportunamente dall’attuazione dell’anestesia periferica che, con opportuni accorgimenti di sedazione, di ipno-analgesia e di postura lateralizzata, avrebbe potuto prescindere dalla collaborazione del paziente, e proceduto all’anestesia generale, omettendo di farsi assistere, data la complessità del caso classificato di rischio III, da altri anestetisti, impiegando un farmaco miorilassante non idoneo (Tracinium ad azione intermedia) piuttosto che uno ad azione ultralieve che, cessata l’azione miorilassante e lo stato di paralisi respiratoria, avrebbe consentito la ripresa della respirazione spintanea, effettuato con ritardo ed in maniera inidonea la fase di intubazione orotracheale, omettendo di curare l’ossigenazione del paziente e l’adozione tempestiva di provvedimenti idonei a garantirla; procedeva con ritardo alla fase di decurarizzazione; richiedeva con ritardo l’intervento dell’otorinolaringoiatra per procedere alla tracheotomia, causando difficoltà di ossigenazione per difficoltà di ventilazione assistita dovuta ad ostacolo del transito aereo a livello oro-faringo-laringeo, a causa del quale il paziente andava in insufficienza respiratoria", con le conseguenze sopra evidenziate.

3. Il pretore di Caltagirone, con sentenza del 5 marzo 1996, dichiarò la prevenuta colpevole del reato ascrittole condannandola, riconosciuta l’attenuante generica, alla pena di sei mesi di reclusione, oltre al pagamento delle spese ed al risarcimento dei danni alle parti civili costituite, cui riconobbe consistenti provvisionali.

Nessun effetto sortì il gravame proposto alla Corte di Catania che, con la sentenza oggi in delibazione, confermò la prima decisione con aggravio di spese e rimborsi.

4. Infatti, la Corte territoriale, pur avendo evidenziato come la dottoressa Cicarelli avesse esattamente individuato il tipo di difficoltà specifica che il paziente presentava (rischio anestetico di classe III A.S.A.) e deciso per la anestesia parziale mediante iniezione in sede lombare, allineandosi sostanzialmente alle ragioni esposte dal Pretore, ritenne di individuare un primo profilo di colpa, causa primigenia ed assorbente di ogni altra, nell’avere il medico abbandonato la già correttamente decisa anestesia locoregionale sub-aracnoidea (subdurale), lasciandosi convincere dalle resistenze del paziente che aveva revocato il consenso a tale pratica dichiarandosi di opporvisi.

4.1. La Corte di merito, tra i tanti argomenti sviluppati a sostegno della decisione di condanna, evidenzia - peraltro in sintonia con lo stesso capo di imputazione sopra riportato - come il medico avrebbe ben potuto - e dovuto - ricorrere, dopo adeguata informativa dei rischi connessi alla anestesia generale, a pratiche "ipno-analgesiche" (cioè all’annullamento coatto della capacità di intendere e di volere (mediante somministrazione di appositi "sedativi", in modo da vincere la resistenza del paziente alla iniezione lombare, posto che spettava al medico, insiste il Giudice dell’appello, decidere sulla scelta del tipo di intervento anestesiologico da praticare; oppure, in alternativa e sempre a giudizio della Corte di Catania, avrebbe dovuto rifiutare la prestazione medica rinviando ancora una volta l’intervento che, a immotivato giudizio di quella Corte, non era poi tanto urgente, ancorché fosse stato richiesto come tale con fissazione di un’ora fatale.

Anzi, secondo la Corte del merito, quel tipo di intervento non è mai così urgente da indurre a praticare un tipo di anestesia piuttosto che un altro.

4.2. Ma anche in altri momenti, anteriori e successivi alla pratica dell’anestesia, la prevenuta si sarebbe comportata con imperizia, imprudenza, e negligenza; e ciò:

- quanto alla scelta del farmaco inducente l’anestesia, che sarebbe dovuto essere di diversa composizione chimica: non il Tracium (quello adoperato), ritenuto inadeguato per la sua lenta azione curarizzante e, quindi, decurarizzante nella fase successiva, ma altro miorilassante ad azione più lieve capace di superare tempestivamente crisi allergiche;

- quanto all’approccio di assistenza, avendo dovuto prevedere, considerata la condizione anatomica del paziente, la possibilità di insorgenza di problemi del genere di quelli poi verificatisi, per non avere convocato altri anestesisti e specialisti in otorinolaringoiatria che avrebbero dovuto fare uso di un particolare strumento, detto laringoscopio a fibre ottiche di tipo laser, idoneo a superare la difficoltà di intubamento ove se ne fosse presentata la necessità, e per non avere anche fatto eseguire una radiografia del collo del paziente per conoscere non si sa che altro;

- anche l’intervento di tracheotomia viene giudicato tardivo e per questo addebitabile a colpa della dottoressa Cicarelli.

4.3. Il Giudice dell’appello ritenne, poi, non praticabile l’ipotesi di sopravvivenza di crisi anafilattica di tipo allergico causante contrazione delle vie aeree superiori e broncospasmo, perché all’autopsia i muscoli interessanti l’apparato respiratorio non erano risultati contratti; né era emerso che i medici intervenuti ebbero a somministrare alcuna sostanza ad azione "broncodilatatrice", né erano state riscontrate stenosi o costrizioni bronchiali, posto che i periti avrebbero escluso la presenza di "rotture sottili o di cavità alveolari concamerate".

5. Ricorre per cassazione la prevenuta e deduce, tramite i difensori sei mezzi di annullamento della sentenza impugnata.

5.1. Con il primo motivo si denunzia violazione degli articoli 125 e 546 Cpp per mancanza di motivazione in relazione ai motivi di appello.

Invero, si evidenzia, in punto responsabilità, era stato dedotto, tra altro:

- l’esistenza di rischio di collasso cardiocircolatorio dovuta all’eventuale adozione dell’anestesia loco-regionale per le specifiche condizioni del paziente;

- l’esistenza di un blocco meniscale iperalgico e conseguente richiesta di intervento chirurgico urgente entro una data ora, quale causa del mancato rinvio dell’intervento a seguito del ritiro del consenso all’anestesia subdurale;

- l’indisponibilità del laringoscopio a fibre ottiche;

- la maggiore affidabilità e minore pericolosità del farmaco curarizzante adottato (Tracrium).

Su tali puntuali contestazioni la Corte di Catania si sarebbe astenuta dall’esprimere il proprio giudizio.

4.2. Con il secondo mezzo di annullamento della sentenza impugnata si denunzia vizio di motivazione, per mancanza e manifesta illogicità, quanto ai profili di colpa connessi alla determinazione di operare con ricorso all’anestesia totale.

I deducenti censurano le considerazioni (qualificate illazioni) svolte dalla Corte quanto a sistema da adottare per superare o annullare il ritiro del consenso da parte del paziente all’anestesia di tipo lombare e quanto al giudizio sulla non urgenza dell’intervento nonostante la esecuzione fosse stata richiesta ad horas.

4.3. Con il terzo mezzo di annullamento i deducenti denunziano manifesta illogicità della motivazione quanto al profilo di colpa individuato nella mancata esecuzione di una radiografia del collo del paziente e nella mancata predisposizione di un laringoscopio a fibre ottiche.

Quanto al primo profilo, si evidenzia che nessuna utilità ne sarebbe venuta, visto che si conosceva tutto del collo del paziente.

Quanto al secondo aspetto, si evidenzia, da un canto, la indisponibilità dello strumento nel reparto di anestesiologia (nel quale la prevenuta era inquadrata); dall’altro canto, la inettitudine dello stesso a vincere il laringospasmo, causa dell’infortunio.

4.4. Con il quarto mezzo di annullamento, i deducenti denunziano mancanza ed illogicità della motivazione in ordine all’addebito di cattiva scelta del farmaco anestizzante.

Secondo i deducenti il farmaco utilizzato sarebbe il tipo innovativo e più sicuro rispetto ai preparati a base di succinilcolina, come era già stato dedotto con l’appello senza che il punto il Giudice del gravame abbia nulla specificato.

4.5. Con il quinto mezzo di annullamento si denunzia analogo vizio motivazionale quanto all’addebito di assunto ritardo dell’intervento di tracheotomia, che, invece, venne realizzato dal primario della specializzazione di pertinenza con l’adozione di tutte le cautele dovute alla specificità del caso.

4.6. Con il sesto mezzo di annullamento della sentenza impugnata i deducenti denunziano manifesta illogicità della motivazione in ordine alla ipotesi alternativa della causa della morte del Margani, quale proposta dalla difesa e liquidata dal giudice dell’appello con affermazioni apodittiche e non rispondenti al vero: infatti, nessun rilievo negativo potrebbe venire dal mancato riscontro in sede di autopsia di contrazione muscolare dei bronchi, posto che con la morte ogni muscolo si rilassa, mentre dalle carte del processo risulterebbe che al paziente venne somministrata all’apparire delle prime difficoltà adrenalina, la quale sarebbe finalizzata proprio ad allentare il broncospasmo.

Conclusivamente: in accoglimento del ricorso della imputata la sentenza impugnata va annullata senza rinvio perché il fatto addebitato alla dottoressa Cicarelli non sussiste.

4.7. Resiste la parte civile con memoria pervenuta fuori termine.

5. Osserva il Collegio che il ricorso merita di essere accolto.

5.1. I profili di colpa individuati dal Giudice del merito in capo alla ricorrente, pur nella varietà e spesso contraddittorietà degli enunciati, possono riassumersi nei seguenti:

a. aver proceduto all’anestesia generale, piuttosto che a quella periferica, più consona alla tipologia delle alterazioni anatomiche del collo presentate dal paziente (collo corto ed ipomobile), vincendo, con accorgimenti di "sedazione" o altrimenti, l’opposizione del paziente alla pratica di anestesia parziale:

b. non avere richiesto l’assistenza di altri anestesisti, data la difficoltà del caso;

c. avere impiegando un farmaco miorilassante non idoneo (Tracinium ad azione intermedia) piuttosto che uno di più facile risveglio;

d. avere effettuato con ritardo ed in maniera inidonea la fase di intubazione orotracheale;

e. avere proceduto con ritardo alla fase di decurarizzazone;

f. avere richiesto con ritardo l’intervento dell’otorinolaringoiatra.

Ciascuno di detti addebiti è, poi, razionalizzato pedissequamente secondo le enunciazioni del capo di imputazione sopra riportato senza alcuna analisi critica, per come si vedrà appresso.

5.2. Nella economia giustificatoria della decisione impugnata l’essenzialità della ragione di condanna della dottoressa Cicarelli sta nell’essersi ella indotta a praticare l’anestesia generale, piuttosto che quella periferica - programmata come preferenziale e previamente assentita dal paziente.

Non è considerata ragione giustificante la modifica del programma la circostanza che, nel momento in cui si stava praticando la iniezione sub-aracnoidea, il paziente, spaventato da un primo tentativo non riuscito (evento del tutto ordinario), revocò il consenso a tale pratica mostrando ferma opposizione.

Secondo la Corte territoriale - e lo stesso capo di accusa -, il medico avrebbe dovuto violare il dissenso del paziente e, adottando pratiche idonee ad annullare la - contraria - volontà, avrebbe dovuto insistere nella linea programmata.

L’addebito si risolve nella istigazione a commettere un reato e la relativa giustificazione assume gli aspetti dell’illiceità.

5.3. In tema di pratica medico - chirurgica questa Corte ha ritenuto che la mancanza di consenso del paziente, in assenza di assoluta necessità, comporta la responsabilità penale del medico a titolo di lesione volontaria e, quando ne esiti la morte, persino a titolo di omicidio preterintenzionale, nella irrilevanza, sotto il profilo psichico, della finalità curativa insita nella condotta del medico (sezione quinta, 5639/92, Massimo, Ced n. 190113). Per quanto possa - e debba - ritenersi evidente un eccesso di enfatizzazione da parte di quella decisione quanto alla portata del consenso del malato, ritiene il Collegio che quell’indirizzo debba essere valorizzato in modo adeguato per l’ipotesi di pratica chirurgica realizzata contro la volontà espressa e conclamata del paziente, nella irrilevanza, evidente, che si tratti di dissenso manifestato sin dal primo momento del contatto con il medico, ovvero di consenso dato e poi revocato, come è accaduto nel caso di specie.

Se, invero, deve essere riconsiderato l’indirizzo sopra richiamato (al riguardo, cfr. da ultimo: sezione quarta, 1589/2001, Barese, ancora inedita), in tema di valenza e perimetro del consenso, dovendosi tenere conto, invece, della finalità terapeutica della condotta del medico (che non vuole causare una malattia del corpo o della mente, ma vincerla) sicché la liceità di tale attività non può trovare significanza solo nel consenso (entro ovvero oltre la categoria di cui all’articolo 50 Cp, ma in coerenza con il principio da esso enunciato), è indubbio che l’agire del chirurgo sulla persona del paziente contro la volontà di costui, salvo l’imminente pericolo di morte o di danno sicuramente irreparabile ad esso vicino, non altrimenti superabile, esita in una condotta illecita capace di configurare più fattispecie di reato, quali violenza privata (articolo 610 Cp, la violenza essendo insita nella violazione della contraria volontà), lesione personale dolosa (articolo 582 Cp) e, nel caso di morte, omicidio preterintenzionale (articolo 584 Cp).

5.4. Viene in evidenza, pare ovvio, non già la portata e l’estensione del consenso alla manomissione del proprio corpo in presenza di finalità terapeutica di per sé scriminante (tipicizzata o meno, ora non interessa acclarare), quanto la violazione del divieto di manomissione del corpo dell’uomo e, quindi, la violazione consapevole del diritto della persona a preservare la sua integrità fisica nell’attualità - come ora è, a nulla valendo, in simile situazione, il rilievo che questa possa essere, eventualmente, migliorata - e il rispetto della sua determinazione a riguardo del suo essere, in conformità del principio generale estraibile dalla combinazione delle regole espresse dagli articoli 2 e 32 comma 2 della Corta, entrambi - a loro volta - espressivi del più ampio principio personalista adottato dalla Costituzione, in virtù del quale la persona è posta come centro di interessi e di valori intorno al quale si coagula il sistema delle garanzie personali.

Ne segue la regola secondo la quale il medico chirurgo non può manomettere l’integrità fisica del paziente, salvo pericolo di vita o di altro danno irreparabile altrimenti non ovviabile, quando questi abbia espresso dissenso.

In forza di questa regola, che oltre che di diritto è di civiltà giuridica, non può addebitarsi alla ricorrente di non avere violato il dissenso del paziente e, ancora più gravemente, di non avere adottato pratiche ipnotiche o similari comunque volta ad annullare la volontà (di dissenso).

Su questo aspetto della decisione di merito la Corte di legittimità non può non assumere che un atteggiamento fermo e di incondizionata ripulsa, senza che sia necessario prendere posizione sul complesso e grave problema dei limiti imposti dall’ordinamento ad atti di (libera) disponibilità del proprio corpo (articolo 5 Cc) e, in reciproco, dell’area dei diritti implicati siffatta disposizione.

5.5. Nel caso di specie, ancor più grave sarebbe risultata la condotta del medico - se avesse acceduto alle pratiche ipotizzate dal giudice del merito - poiché, dalla decisione i,pugnata - e da quella integrativa di primo grado -, risulta che il paziente, in sede di programmazione dell’intervento, aveva espresso consenso anche per l’anestesia generale che non risultava, sempre per accertamento di merito, assolutamente sconsigliata, pur fornendosi indicazioni preferenziale per quella periferica che, però, presenta il terrorizzante inconveniente - per non pochi pazienti - della iniezione subdurale di delicatissima esecuzione di rilevante impatto psicologico.

Correttamente, sotto il profilo di diritto, il medico, di fronte al fermo atteggiamento del paziente, spaventato da un primo non riuscito tentativo, ripiegò sull’anestesia generale, stante la non rinviabilità di un intervento richiesto dallo specialista curante ad horas e già altra volta rimasto ineseguito.

Per il vero, la Corte d’appello, avvertita l’assurdità della pretesa compulsiva della volontà del paziente ventilata nel capo di imputazione e, pur avendovi fatto adesione, ha cercato di sostenere la decisione sul punto attraverso itinerari alternativi, quali quello di giudicare non urgente l’intervento (quindi rinviabile), estendendo tale giudizio ad ogni caso del genere di quello riguardante la fattispecie, ovvero l’errore nella scelta del prodotto inducente l’anestesia e altre similari evenienze.

Ma tali giudizi sono solo affermati e non si comprende da quali elementi fattuali la Corte li abbia dedotti, sicché essi rimangono vacue quanto inutili enunciazioni previe di rilievo razionalizzante.

5.6. Infatti, dall’argomentare della decisione impugnata, risulta evidente come il giudice del merito abbia posto a fondamento della decisione di responsabilità del medico proprio (e solo) il rimprovero sul tipo di anestesia praticato, dal preteso errore sulla scelta del quale ha fatto scaturire tutti gli ulteriori accadimenti che, coerentemente, nella logica della decisione, si pongono come conseguenze di tale condotta, da regolare secondo l’antico e rozzo brocardo qui in re illicita versatur tenutur etiam pro casu.

Orbene, deve rilevarsi come, non solo la ricorrente non versava in situazione di illiceità, ma, al contrario, di ossequio alla legge costituzionale, la regola che scaturisce da quel brocardo sia estranea al nostro ordinamento giuridico penale nell’attualità del momento storico, posto che, invece, è postulato giuridico fondamentale, estraibili dall’articolo 27 comma 1 della Costituzione (la responsabilità penale è personale), che nessuno può essere condannato per un evento di reato se non si provi la sussistenza di un sicuro rapporto di condizionamento causale (di causa ad effetto) tra la condotta tenuta e l’evento addebitato (articolo 40 c.p.).

Non basta, quindi, ventilare determinati comportamenti (condotte: azioni od omissioni), siccome addebitabili ad una determinata persona, bisogna provare anche che quella (specifica e provata) condotta abbia svolto, di sicuro, un ruolo, esclusivo o concorrente, di [con] causazione dell’evento. E, in ipotesi di addebito di condotte negative (omissioni), come per plurimi aspetti accade nel caso di specie (in genere nei reati commissivi mediante omissione), occorre provare come la condotta non tenuta, esigibile e praticabile, se attuata, sarebbe stata in grado di scongiurare l’evento dedotto in fattispecie; in ciò si risolve, all’evidenza, la prova sul rapporto di causalità di cui all’articolo 40 Cp e, per i reati omissivi, dal capoverso dello stesso articolo.

5.7. Ovviamente, nell’ottica sopra evidenziata, in nessun punto della decisione impugnata viene sviluppata l’analisi sulla causalità in relazione all’impressionante serie di omissioni ventilate, non poche delle quali al di fuori della stessa ragionevolezza se considerate con giudizio ex ante e non sulla base di quanto poi, sfortunatamente, accadde.

Infatti, non solo vi è carenza d’indagine sotto l’aspetto appena considerato, ma neppure si comprende in base a quale regola di ordinaria pratica medica, e sempre sulla base di osservazioni ex ante, al di fuori del "senno di poi", la dottoressa Cicarelli avrebbe dovuto, ammesso ma non provato che ne avesse il potere e sempre che ve ne fosse disponibilità, convocare e farsi assistere da altri medici anestesisti, ovvero impiegare un farmaco di maggior rischio superato dalla più recente ricerca farmacologica. Né si comprende quale ruolo causale possano avere svolto le altre carenze che vengono riferite alla condotta della prevenuta, compresa quella del ritardo dell’otorinolaringoiatra.

3.8. Per il vero, osserva il Collegio, tali assunte carenze appaiono ventilate in sede di formazione del capo di accusa al fine di dare corpo a un giudizio di colpevolezza che, nella logica d’accusa, trovava referente proprio nella censurata condotta di rispetto della volontà del paziente che, poi, i giudici del merito non hanno correttamente apprezzato.

Accertata, invece, la legittimità della condotta tenuto dal medico nella situazione di fatto conosciuta dai giudici del merito, esclusa, perché non provata, ogni implicazione causale quanto ai successivi accadimenti, deve concludersi per la insussistenza del fatto di reato quale attribuito alla prevenuta, sicché la sentenza impugnata deve essere annullata senza rinvio.

PQM

La Corte, visti gli articoli 615, 620 c.p.p.

Annulla

senza rinvio la sentenza impugnata perché il fatto non sussiste.